深化医疗体制改革 保险可以做点啥

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本报记者戴

在中国的各项改革中，医疗体制改革一直是人们关注的焦点。2019年是医疗改革的关键一年。医药行业作为医疗改革的支柱之一，必然会发生深刻的变化。最近，国务院办公厅发布了《2019年深化医药卫生体制改革的重点任务》(以下简称《任务》)，从两个方面部署了36项重点任务。保险涉及的内容包括:扩大长期护理保险制度试点；加快发展商业健康保险；取消为贫困人群设立的大病保险封顶线卡。

近十年来，随着新医改的启动和一系列国家政策的推进，商业健康保险在大病保险和长期护理保险领域得到了发展，取得了阶段性探索成果，在基本医疗保险的经济补偿保障和公共医疗多层次延伸服务方面取得了突破。

商业健康保险有助于公共医疗保健

健康大时代即将到来，新医改任重道远。自“健康中国”战略提出以来，商业健康保险保持了高速发展势头。目前，保费为5000亿元。到2020年，保费可能超过8000亿元，达到1万亿元。它有望超越汽车保险，成为最大的非寿险类型。快速发展的商业健康保险已成为深化医药卫生体制改革的“生力军”，如何更好地将其与基本医疗保险相结合，提高医疗保险的效率和消费者的医疗卫生服务体验，是医疗保险界一直在思考的问题。

关于公共医疗系统如何与社会力量合作并接受新业务模式提供的服务，国家卫生和健康委员会系统改革司司长梁万年认为，健康保险在公立医院特殊医疗服务领域有很大扩展。在公立医院改革中，允许公立医院提供不超过10%的特殊医疗服务，以满足多层次、多样化的服务，但目前特殊医疗服务在全国公立医院中所占比例不到4%。例如，在国际部、体检部、健康管理中心和特殊需求服务部，公立医院和保险机构可以在这些领域寻求有效的合作。

“商业健康保险的目标市场应该不同于医疗保险的目标市场。健康保险应将服务需求集中在中高端人群，与医疗保险形成差异化服务。”南开大学教授朱明来对健康保险的发展提出了一些建议。从盈利模式的角度来看，健康保险未来的发展不仅要注重产品开发和销售，还要建立医疗服务、药品供应和健康管理的产业链，保险公司和医药公司应该高度融合。从这个角度来看，商业健康保险的未来发展必须与公共医疗和医疗服务的融合共存，这与新医改的发展路径是一致的。

值得注意的是，在明确加快商业健康保险发展的同时，也提出了完善商业健康保险监管体系的建议。发达国家的经验表明，医疗和保险应该一体化，但中国目前的监管体系和金融体系并不支持这种模式。朱明来指出，在新的国家医改和卫生服务业发展规划的指导下，商业健康保险的定位发生了很大变化，但没有单独的监管法律，只有原中国保监会2006年制定的《健康保险管理办法》。监管制度对于医疗改革在政策约束层面的突破至关重要。只有打破医疗机构和保险公司之间的制度壁垒，才能建立起紧密的合作模式。

大病保险倾向于穷人

去年，由电影《我不是医学之神》引发的关于中国医疗体制改革的争论仍在继续。争论的焦点之一是，在现行的医疗制度下，个人承担的医疗费用比例过大。一旦家庭成员患有严重疾病，由于治疗的医疗费用不能全额报销，只有纳入医疗保险范围的药物和治疗产品才能享受一定程度的报销，患者家庭的经济负担通常过大。

普通家庭可能会因疾病而变穷，更不用说生活在贫困线上的人口了。随着基本医疗保障制度的扩大和延伸，城乡居民大病医疗保险(以下简称“大病保险”)可以说是一项真正的大病家庭福利制度，它不仅提高了参保病人的保障程度，减轻了他们的经济负担，而且加强了健康和扶贫工作。在今年的医疗改革任务中，“取消建立档案和建立卡的贫困人口的大病保险封顶线”也被确定为优先事项之一。

据记者了解，目前，全国许多地区已经开始采取积极行动反对这项工作。云南省加大了大病保险的倾斜支付力度，在减免50%的基础上逐步提高和取消封顶线，农村贫困人口的缴费比例提高5个百分点。全省重点关注贫困地区和特殊贫困人群，大病保险基金主要用于降低贫困人群的免赔额和提高报销比例。甘肃省调整了“健康扶贫十大验收标准”，农村贫困人口大病保险扣除线至少降低50%，缴费比例至少提高5个百分点，并逐步提高和取消封顶线，基本医疗保险和大病保险对已建卡贫困人口符合医疗费用的报销比例达到85%。

除了政府对大病保险的财政投入外，商业保险机构在缓解重大疾病患者的经济压力方面发挥着越来越大的作用。一方面，保险公司在承办大病保险业务时，充分发挥专业经营管理水平和风险管控能力。另一方面，保险公司推出的商业大病保险，如大病保险，在大病保险的基础上为患者紧密编织了一张“防护网”。

长期保险有助于应对老龄化

中国人口正在老龄化是一个不争的事实。目前，中国65岁以上的老年人有1.5亿，占中国总人口的十分之一以上。与此同时，中国残疾和半残疾老年人的数量已经超过4000万。应对老龄化问题是中国在推进和深化医疗改革过程中必须面对的挑战。

长期护理保险(以下简称“长期护理保险”)作为健康保险的另一个主战场，也是新医改的重要组成部分。该任务还将扩大长期护理保险制度列为2019年的主要工作。2016年，人力资源和社会保障部发布指导意见，在青岛、上海等15个城市开展长期护理保险试点。2018年，长期护理保险开始在试点城市以外的地区推出。

诺华制药亚太、中东和非洲区负责人、诺华集团(中国)总裁尹旭东博士表示，要解决医疗改革中的老龄化问题，必须逐步建立具有中国特色的长期保险体系，并在推进过程中进一步完善融资、服务和支付方式。长期护理保险融资作为一种风险分担机制，需要根据各地的实际经济情况和未来发展，探索如何形成专项护理基金保障渠道。

经验证明，随着长期保险制度的逐步推进，老年人可以受益，并减轻医疗制度和医疗保险基金的压力。例如，从1995年到1999年，日本国民医疗费用的增长率在1.4%和5.6%之间波动。日本于2000年开始实施长期护理保险制度。此后，尽管人口老龄化，老年人对医疗服务的需求不断增加，但全国医疗费用的增长率基本保持在2%的水平。

商业保险公司承担了长期保险试点项目管理服务的责任。中国人民健康保险公司董事长宋福星认为，保险公司应结合“保险保障+健康管理”，逐步实现预防、医疗和康复的综合保障，充分发挥专业技术和精算学的优势。

(张乐制图)