新医改11年了，为什么看病还是又贵又难？

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自2009年中国开始新一轮医疗改革以来，已经过去了11年。在过去的11年里，人们最关心和最渴望解决的问题——看病难、看病贵——都解决了吗？还是松了口气？

显然，答案是否定的。

诚然，近年来，中国的医药和医疗器械行业终于翻开了自己的创新篇章，医疗保险的灵魂议价颇具吸引力。然而，从病人的角度来看，还是有必要去大医院放松一下，第一张床和第一张床还是像过去一样难找。

在2020年西浦会议上，前中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任、大型卫生行业智库上海创启健康发展研究所创始人兼执行主任蔡江南将医改结果不尽如人意的原因归结为中国医疗服务体系没有改善，倒金字塔式的情况更加恶化。

蔡江南，上海创启健康发展研究所创始人兼执行主任

那么，这些年医疗改革改革了什么？还有什么其他问题亟待解决？蔡江南在讲话中给了我们一些线索。

以下是蔡江南的讲话记录，经老虎稍作编辑:

今天，我想谈一谈国内卫生领域一些由来已久的基本问题，包括“三个医生(医疗服务、医药和医疗保险)”。在这次疫情中，这个行业的这些问题更加明显。

首先，看看行业的基本情况。改革开放40年来，我国人均卫生支出在2009年新医改后增长非常快。到目前为止，人均卫生支出超过4000元，相当于近600美元，占国内生产总值的比重从1978年的3%上升到现在的近7%。然而，美国的医疗保健总支出占国内生产总值的18%，而我们仅占美国的近三分之一。

1978-2018年中国人均卫生支出(元)

1978-2018年中国卫生支出占国内生产总值的比重

医疗服务:倒金字塔仍在恶化

接下来让我们看看医疗服务。中国医疗服务的一个重要的长期问题是医疗服务的倒金字塔——塔顶的三级医疗服务非常大。一个正常的系统应该是即将到来的金字塔。

从2009年新医改开始，我们就说过医改要加强基层，政府也在基层投入资金，准备基层的医疗设备。然而，近十年来的分级诊疗不仅没有扩大基础，反而使塔顶越来越大。这不仅会给普通人看病带来困难，还会引起其他一些问题。

例如，我们看到武汉的早期疫情也是由于大量疑似轻度症状的患者涌向三级医院，导致交叉感染和三级医院的流失。我们的初级卫生保健作为第一道防线已经失控，而新加坡已经建立了800家私人诊所作为第一道防线。

疫情过后的许多反思和总结表明，我们是通过大型医院扑灭疫情的，所以现在地方政府已经开始积极推进三级大型医院的建设，但这只是一个逆向的反思。当你吸取教训时，你不能只看到灭火的情况。你应该认为如果初级医疗保健做得好，你的火可能不会那么大，或者根本不会开始。

从数据来看，在过去的10年里，随着新医改的实施，我国大型医院的增长速度超过了床位不足500张的小型医院。

从2009年到2018年，中国医院中大、中、小医院的增长，大医院(800张床位)增长了219%

中国有33，000家医院，其中只有8%是三级医院，但它们占门诊总人数的52%和住院总人数的46%。此外，在过去10年中，三级医院的门诊和住院病人增长最快，超过了二级和一级医院，现在我国近40%的医院没有评级。

2018年各级医院门诊和住院服务分布情况

与此同时，在3万多家医院中，私立医院的比例已经超过三分之二。然而，在衡量医疗服务市场时，公立医院处于绝对领先地位，医疗服务市场格局并没有随着民营医院数量的增加而发生显著变化。

我认为这些数据应该引起警惕，因为它直接反映了新医改以来我国医疗服务的倒金字塔仍在恶化。当疫情正常化时，这对我们的医疗服务尤其不利。

那么医疗服务体系倒金字塔背后的原因是什么呢？这就要求我们看看中国医生的情况。可以看出，医生在中国人口中的比例恰好在十个人口大国的中间。尽管这个数字低于美国，但却是印度的两倍多。看来我们不缺医生。

每个国家每10，000人口中的医生人数

但从中国医生的教育背景来看，在339万名医生中，只有一半多一点的人拥有本科以上学历，占55%，数百万医生只有大专、中专甚至高中或以下学历。

2018年中国执业(助理)医师学历统计

医生教育的这种背景结构与医疗服务的倒金字塔相联系，因此我们可以理解普通人不愿意去基层，甚至不愿意去二级医院的做法——有良好教育背景的医生在三级医院，而一级和二级医院并不令人满意。

在印度，所有的医生都有学士或以上学位。如果将同等学历的医生与印度进行比较，中国本科以上学历的医生比例接近印度，这说明我国缺乏合格的医生。

当时，武汉疫情爆发，全国各地4万多名医务人员前去支援；然而，如果中国有另一个城市像武汉一样严重，我们的医务人员将非常短缺。

一方面，我们缺少医生。另一方面，越来越多的大学毕业生不愿意当医生。

改革开放40年来，从我国医学院校毕业生和新增医生的比例来看，改革开放前10年的毕业生人数远远低于新增人数。在第三个时期，我们可以看到毕业生和新医生的比例是7: 1，这是中国高等教育扩大招生和我们医学院扩大招生的时候。在过去的十年里，这个比例是4.5: 1。

从1978年到2018年，高等医学专业的新毕业生与新医生进行了比较

保守估计，中国数百万医学院校的临床毕业生已经放弃了临床医生的工作。高校医学毕业生仍然短缺，人们不愿当医生。当然，在COVID-19爆发后，我们看到今年医学院志愿者在高考中的比例增加了。

在过去的两年里，我们正在投资新药，加快政府对药品的审批，并加快将药品和器械纳入医疗保险。然而，如果根本的制度和制度问题得不到根本解决，所有这些努力可能会因我们缺乏合格的医生而付诸东流，所有的投资都不能转化为有效的投资。因为医疗保健不是消费产品，你可以在网上购买，这个行业离不开医生。

这也是制约我国工业发展的一个缺点。

医药:定价和支付仍在摸索中

从“三个医生”的其他两个方面来看，新医改十年来，医药和医疗保险都取得了一些突破，但空.仍有改进

药品的三个主要环节是生产、研发、流通和使用。

以前，中药生产和R&D存在的问题主要包括创新能力低、仿制药质量不合格和审批缓慢。在过去的四五年里，R&D的生产环节有了很大的改善。特别是在政府审批过程中，新药审批速度加快，越来越接近国际水平，有了很大提高。

但后两个环节的问题开始出现:流通中如何定价？在用医疗保险如何报销？因此，我们只在R&D投资，加快了审批，但后来的环节跟不上，这种药物仍然不能及时进入患者手中。

与此同时，在过去10年中，我们的毒品比例逐渐下降，但这一比例仍然高于国际社会。事实上，这是一个间接的指标，用来衡量我们用药物支持医疗的弊病是否已得到根本解决。目前的情况表明，我们用药物来支持医疗的弊病有所改善，但并没有从根本上消除。

中国综合医院药品比例(1990-2018)

医疗保险:要性价比

最后，我们来谈谈医疗保险的环节。

目前，我国的医疗保险制度仍然是三横三纵。近年来，我们推进了城乡居民医疗保险一体化，三大医疗保险已经从原来的人类社会和卫生计生委合并到新的医疗保险局。医疗保险局已经将民政部的医疗救助纳入医疗保险管理，所以目前我国的超级医疗保险局控制着政府采购的所有支付力量。

三个垂直领域:城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度

三个层面:中间层面是社会医疗保险；底层横向以贫困人群为对象，辅以城乡医疗救助和社会慈善捐赠；通过补充医疗保险和商业健康保险满足群众较高的医疗需求

当然，我国的顶级商业补充医疗保险还远远不够发达，这与医疗服务领域缺乏深入改革有关。如果医疗服务中的补偿机制不完全规范，如果继续用药品支持医生，用耗材检查和支持医生，医生的行为不规范，商业医疗保险就无法合理运作和赚钱。

从中国卫生支出结构的变化来看，个人现金支出已降至30%以下，未来医疗保健的最大支出者是社会医疗保险和政府直接预算。因此，在投资医疗服务和药品及器械时，您必须清楚地考虑您所制造的药品和器械的创新是否能够成为未来政府采购的目标，以及是否能够将更多的创新纳入医疗保险。

医疗保险目录的调整。从2009年到2017年，中国的医疗保险目录已经8年没有调整了，这给我国的药品发展带来了很大阻力。当时，企业生产的肺癌创新药物实际上是在12个月内快速获批，但进入国家医疗保险目录却花了5年半的时间，这意味着专利药物保护期损失了5年半。

在过去的五年里，我们看到国家医疗保险局每年都进行药品谈判和更新目录。我们认为这是一个正常的调整，是药物创新和设备开发的一个非常重要的条件。

今年，国家医疗保险局大力推进药品支付方式改革，特别是住院疾病支付，对药品设备支付产生了重要影响，并将改变我国医疗服务提供者中医生和医院的激励机制。最初，这些药品、仪器和消耗品是医院的利润中心，现在它们可能成为医院的成本。只有节约成本，我们才能盈利，所以我们非常关注drg对行业的影响。

医疗保险支付方式改革

总的来说，医疗改革的方向正在从1.0版向2.0版转变。1.0版注重总量控制，这是对数量的被动控制，只起到账户管理者的作用——只要医疗保险基金不穿出底线。2.0版组织结构的调整使得医疗保险目录能够包括和取消一些药物。例如，去年淘汰了150多种药物，预计今年将淘汰更多的药物。因此，2.0版更注重成本效益，并扮演着积极的指挥棒角色。

最后，做一个简短的总结。我国的老龄化、医疗人才的数量和质量以及医疗服务体系的倒金字塔都是对我国现行医疗体系的挑战，但也意味着行业的机遇。

在这样的机遇下，我们认为改革需要从需求方改革转变为供给方改革。供应商改革中最重要的是医疗服务提供者，包括医生和公立医院的改革，这是医疗改革进入深水区的核心问题。

同时，整个医疗行业需要完成从以医疗为中心到以健康为中心的转变。我们更加重视全科医疗、健康管理和预防，因此为消费者提供性价比更高的产品和服务的价值创新变得更加重要。

如今，许多新技术，包括互联网、人工智能、大数据等。，将有助于促进这些分散的价值创新。从线下到线上，从医院到医院外的第三方独立影像检查部门，再到这种轻型服务模式，所有这些都在疫情中表现良好。因此，我们应该关注这个行业的创新趋势和国家政府政策的变化趋势，我们会发现它们都是分散的。

(文本中的数据图片由扬声器提供)