健康险公司经营困境亟待纾解

本篇文章2638字，读完约7分钟

本报记者戴

健康保险可以弥补疾病、医疗保健和其他健康原因造成的经济损失。随着老龄化的加速和健康风险的增加，它越来越受到公众的追捧，成为保险市场的“黑马”。2019年第一个月，健康保险费的惊人增长率为50%，过去五年健康保险的年均市场增长率也达到了38%，直接推动了财产保险和人身保险业务的增长。在行业回归的背景下，这一良好势头有望持续。记者从多家保险公司了解到，今年他们的主要产品策略之一是加大保底产品的开发和创新迭代，大力推进健康保险产品的转型升级。

然而，如果将商业健康保险纳入整体健康事业，情况将不会像保险费增加那样令人满意。全国政协委员、原中国保监会副主席周指出，目前我国商业健康保险的保费收入仅占行业的10%左右，商业健康保险的赔付支出仅占全国健康总支出的2%左右，规模相对较小。此外，一些专业健康保险公司的盈利能力令人担忧，运营压力的增加是否会影响安全转型的动力还有待观察。商业健康保险确实面临巨大的发展机遇，但仍有一些未修复的行业痛点，需要以更大的推力“塑造”。

健康保险公司处于劣势

中国健康保险市场分为人寿保险、财产保险和专业健康保险公司。数据显示，中国有150家健康保险公司，其中包括75家个人保险公司和68家财产保险公司，另外还有7家专业健康保险公司。这种商业模式让专业健康保险公司感到压力。

根据最新披露的2018年第四季度偿付能力报告，专业健康保险公司在2018年都遭受了损失。其中，新成立的瑞华健康全年净亏损1.24亿元；复星联合健康和昆仑健康分别亏损9200万元和7.4亿元。根据原中国保监会2017年收集的2015-2016年健康保险公司财务数据，大部分健康保险公司的赔付率都在80%以上，赔付率相对较高，导致盈利能力较差，不可避免地面临寿险公司和财产保险公司各种创新产品的冲击。

南开大学金融学院保险系教授朱明来在接受英国《金融时报》采访时表示，中国健康保险市场的进入门槛较低，导致健康保险业务多主体参与，以寿险公司为主要业务，专业健康保险公司的市场份额相对较低。因此，市场上健康保险产品的准寿险特征过于突出，粗放的寿险业务模式在业务流程中延伸，忽视了健康管理和健康服务的核心功能。中国的专业健康保险公司仍处于起步阶段，盈利能力较弱。然而，相互竞争的寿险公司存在以牺牲健康保险业务利润为代价捆绑寿险产品的现象，专业健康保险公司在价格上没有优势。

“很多保险公司都从事健康保险，有些公司把健康保险作为主营业务的垫脚石，用主营业务的利润补贴健康保险业务的亏损，这在一定程度上存在不公平竞争。专业健康保险公司缺乏专属业务领域，发展普遍困难。”PICC卫生局党委书记、局长宋福星坦率地告诉记者。

从国际形势来看，商业健康保险的自主经营呈现出自然垄断的过程。例如，自20世纪80年代以来，美国一些大型传统寿险公司因经营困难而自愿退出健康保险市场。然而，专业健康保险公司都通过某种机制安排与医疗服务机构建立战略合作关系，以最大限度地干预和控制医疗服务过程，掌握和控制医疗费用的全过程。

“信息岛”仍然是一个未解决的问题

医疗数据的缺乏是健康保险公司利润压力较大的主要驱动力之一。未来健康保险的大发展不仅仅是保险产品的开发和销售，而是由医疗服务、药品供应、健康管理、护理和养老等行业组成的健康服务链和利益共享链的构建。健康保险的定价基础不同于财产保险和人寿保险。根据疾病发生率和医疗费用数据，建立单独的统计精算体系，正确识别和评估业务风险，为产品定价和风险控制提供有效的技术支持。

在今年的两会期间，周的议案之一是关于“建立医疗数据共享和更新机制”。他指出，目前我国医疗数据、医疗保险和医疗卫生数据缺乏整合，存在社保部门和公立医院垄断医疗数据的问题。政府管理部门迫切需要率先建立医疗数据共享和更新机制，打破医疗信息的“信息孤岛”，更好地引导和规范商业保险公司将医疗信息与各地基本医疗保险和医疗机构系统连接，实现信息交流和共享。

宋福星还认为，政府、医院和商业保险机构之间的“信息孤岛”阻碍了上述完整医疗服务链的建立。“我们应该促进医疗保健数据的互联，并建立一个完善的医疗保健数据库。利用大数据等现代信息技术加强数据分析和挖掘，提高产品开发和风险管理与控制能力，并改善客户体验。”他表示，只有打破信息孤岛，健康保险公司才能更好地参与居民健康档案、母婴保健、慢性病管理等基本公共卫生项目，拓展健康保险服务领域。

有必要利用政府和监管机构的力量

健康保险公司的经营困境不利于健康保险市场的整体发展，并将影响医疗保障体系向高质量发展的转变，从而推进健康中国战略。政府和监管机构有必要逐步引导市场转向更专业化的健康保险业务。朱明来建议加强对健康保险的研究和指导，制定专门的监管制度，完善健康保险监管体系，严格规范健康保险领域的准入门槛，逐步实现健康保险业务的专业化运作。这将有助于监管机构与更高层次的社会保障、医疗卫生部门沟通协调，争取更有利的政策环境。

就专业健康保险公司而言，要想脱颖而出，最根本的问题是增强核心竞争力。在内部，他们表现出管理水平和精算技术的不断提高，并在产品专业化和专业化方面做出了巨大努力。从外部来看，他们显示了更多谈论医院医疗费用的权利。

对于如何解决上述“信息孤岛”问题，周表示，商业保险公司与医院相比处于弱势地位。目前，实力雄厚的保险公司选择自建医院来解决数据问题，但这种模式成本高，不适合在整个行业推广。要获取公共医疗数据，必须由政府推动，否则信息共享问题将成为影响商业医疗保险的最大不利因素。在具体操作层面，通过完善个人电子病历系统，可以提高医疗信息标准化水平。要通过监管引导、行业协作、标准制定、开源和开放来推进卫生信息技术的标准化，为实现医疗数据的可信和可交换提供基础。

同时，要建立保险业数据与社会医疗保险数据的系统对接。我国正在建立的医疗卫生大数据系统虽然与社会医疗保险系统实现了快速结算，但尚未与商业医疗保险建立数据连接。实现医疗系统的大数据与数百家商业保险公司之间的联系是不现实的。通过社会医疗数据系统与保险行业数据库的互联更有意义。银监会或保险协会可以牵头建立商业健康保险大数据系统，与社会医疗保险数据库对接，然后由国家卫生管理部门或医疗保险管理部门管理医疗系统大数据的运行，保险监管部门负责行业数据库的运行和管理，行业数据库可以双向对接。商业健康保险数据库可以根据保险公司的信息需求适当收费，以补充数据运营成本。